Polmoniti: la rivoluzione del Covid-19

Quando si parla di polmonite ci si riferisce propriamente ad una malattia infiammatoria che colpisce l’apparato respiratorio ed in modo specifico i polmoni.

Tre “tipologie” di polmoniti

Se prima dell’avvento degli antibiotici, quindi fino a metà del secolo scorso, questa malattia era molto temuta e poco conosciuta, negli ultimi tempi, grazie anche al perfezionarsi delle tecniche diagnostiche, si è riusciti a conoscerne meglio le cause ed i decorsi, a curarla spesso con successo ed a classificarla univocamente suddividendola in tre gruppi principali:

1. La polmonite lobare che interessa principalmente un lobo polmonare ed è causata per lo più da batteri.
2. La polmonite ad opacità multiple broncopolmonari, chiamata anche broncopolmonite e causata da quei germi che attaccano principalmente i bronchi per poi espandersi anche ai polmoni.
3. La polmonite interstiziale con interessamento specifico dell’interstizio polmonare ove scorrono i piccoli vasi ed i bronchi più sottili, causata tipicamente da virus e micoplasmi.

Poche erano fino ad oggi le eccezioni a questi tre gruppi; pensiamo ad esempio alle polmoniti da germi opportunisti o da miceti che però si sviluppano generalmente su pazienti particolari, come gli immunodepressi, o le polmoniti tubercolari, tuttavia ampiamente conosciute per la grossa incidenza avuta soprattutto nel secolo scorso.

Il medico di fronte ad un paziente con polmonite generalmente riesce a fare diagnosi dalla visita clinica (l’ascoltazione del torace), dal rilievo di segni di infezione (febbre, tosse produttiva, astenia) e dagli esami radiologici come TC e Rx che sono abbastanza caratteristici nei tre gruppi.

Nel primo gruppo si parla generalmente di opacità con bronco pervio limitata ad un lobo polmonare; nel secondo caso di opacità multiple peribronchiali anche bilaterali; nel terzo gruppo di interstiziopatia con polmone che assume un aspetto come un vetro smerigliato. In questo ultimo gruppo si possono inserire anche altre malattie polmonari non infiammatorie come ad esempio l’edema polmonare da deficit della pompa cardiaca, ma sia il quadro radiologico che la coesistenza di sintomi specifici (nell’edema manca ad esempio la febbre) consente una diagnosi corretta.

Diciamo che fino a qualche mese fa la patologia polmonare era ben codificata e conosciuta.

Covid-19 e polmonite

Le nuove malattie però non rispettano i nostri schemi e soprattutto la diffusione della polmonite da coronavirus non rispetta nessuno degli schemi prima codificati.

Il paziente arriva con la febbre, ma può non averla, arriva con difficoltà respiratorie o può ancora respirare bene, non ha tosse produttiva ma magari solo una tosse secca, si lamenta che non sente gli odori, che ha la congiuntivite  o ha un gusto alterato (sintomi non osservati finora in una polmonite), ha sintomi atipici come una gastroenterite, peggiora il quadro clinico in poche ore, con aspetti radiologici drammatici e magari guarisce in due settimane con un quadro radiologico completamente negativizzato, oppure ha segni radiologici modesti che tuttavia persistono anche per mesi dopo la guarigione.

Il virus è veramente imprevedibile: pazienti con cariche virali elevatissime non contagiano nessuno dei familiari conviventi o congiunti. Altri, magari con pochi sintomi e cariche virali modeste creano una serie di contagi inaspettata.

I tamponi nasofaringei oggi vengono spesso utilizzati per definire il limite della malattia: a tampone positivo sei comunque potenzialmente infettante, a tampone negativo puoi girare libero nel mondo. In realtà i tamponi hanno percentuali di errore importanti: capita di avere malati clinicamente molto sospetti per COVID 19 a tampone negativo che eseguono un esame radiologico positivo per polmonite. In questo caso il tampone naso faringeo può continuare ad essere negativo ed il virus magari si ritrova nel secreto bronchiale attraverso un prelievo invasivo fatto durante la broncoscopia diagnostica.

Alla radiografia del torace o, ancor meglio all’esame TC, anche se ormai il COVID19 è classificato come una polmonite interstiziale, non ci sono gli aspetti della classica forma interstiziale a vetro smerigliato diffusa magari bilateralmente. Nei pazienti infettati da SARS CoV2 coesistono alterazioni diverse come le opacità a vetro smerigliato multiple a disposizione periferica, le aree di addensamento subpleurico, lo scompaginamento della architettura interstiziale polmonare. E compaiono anche nuovi segni, raramente visti prima, come le opacità curvilinee subpleuriche o l’aumento di calibro dei vasi polmonari arteriosi periferici, che poi tornano normali a guarigione avvenuta.

Certamente (ed è una delle poche certezze che abbiamo) quando il paziente sviluppa la malattia con sintomi importanti (febbre alta, fame d’aria, spossatezza) ed ha il tampone positivo l’esame TC del torace è sempre positivo. Tuttavia spesso rimangono alterazioni anche nel paziente guarito, che clinicamente sta bene ed ha il tampone negativo.

Il nuovo virus ha pertanto rivoluzionato sia le nostre tecniche diagnostiche che le nostre conoscenze scientifiche. E purtroppo ci si accorge quotidianamente che la malattia non si limita soltanto ai polmoni ed all’apparato respiratorio, ma sembra coinvolgere altri organi come il fegato, i reni, il cuore ed il cervello.

Non conosciamo ancora gli effetti a distanza di queste localizzazioni e forse abbiamo anche difficoltà a codificare tecniche diagnostiche atte a riconoscerli.

Certamente il nuovo coronavirus è una sfida per la comunità scientifica, costretta a rivedere le proprie conoscenze ed a studiare nuove problematiche diagnostiche, terapeutiche e di prevenzione, come lo è per il sistema economico, organizzativo, politico, relazionale dell’intero pianeta.

Uno slogan coniato nelle prime fasi della pandemia e del lockdown ed oggi purtroppo poco ricordato diceva: ce la faremo. E su questo nessuno deve avere dubbi!

Esempio di polmonite in corso di COVID 19. A sinistra immagine TC di polmone sano; a destra immagine TC in corso di polmonite da SARS-CoV2. Gli spazi aerei (neri) sono riempiti di essudato infiammatorio (bianco).