Una riflessione di Etica Clinica sull’autorizzazione al primo suicidio assistito in Italia

Articolo di Laura Gasbarrone e Paola Baglio.

In questi giorni è stata data notizia circa il pronunciamento del Comitato Etico dell’ASL delle Marche per il suicidio assistito di un Paziente che ne ha fatto richiesta ricoverato in una Struttura Sanitaria Regionale.

Il parere espresso da suddetto Comitato Etico dell’ASL delle Marche ci aiuta a riflettere su un aspetto che, appunto per la Disciplina Bioetica, è fondamentale ovvero: il Principio di Autonomia, giacché pare, che proprio questo sia stato il Principio guida che ha permesso di condurre la discussione. Tale Principio è fondato sul “riconoscimento del diritto a sostenere delle opinioni, a fare delle scelte e a compiere delle azioni sulla base di valori e convinzioni personali”¹. In campo biomedico, “il rispetto dell’autonomia obbliga i professionisti a comunicare le informazioni, ad accertare la comprensione e la volontarietà e a favorire un’adeguata formazione delle decisioni”². Superando ogni tentazione di servirsi dell’autorità derivante dal proprio ruolo per indurre dipendenza nei pazienti, il medico che rispetta l’autonomia dei pazienti opera per “dotarli dei mezzi necessari perché superino la loro sensazione di dipendenza e acquistino il controllo della situazione nella maggiore misura possibile o in quella che essi desiderano”³. In questa declinazione emerge come l’Autonomia decisionale del paziente non sia l’esercizio di un ‘capriccio’ o il ‘vizio’ dettato da una drammatica circostanza ma, al contrario, una valutazione che tenta di unire gli aspetti clinici, il personale assetto valoriale e la dolorosa circostanza che il paziente deve vivere. Il clinico non si pone come passivo esecutore ma, al contrario, come colui che deve fornire gli strumenti che porranno il Paziente nelle condizioni di poter prendere una decisione consapevole e autonoma.

La clinica interroga l’etica o una lettura etica s’impone sul dato clinico? E poi, fallito l’approccio etico e quello clinico, subentra l’Avvocato? Ed ancora distinguiamo l’etica sperimentale dall’etica assistenziale? Sostanzialmente si può ad oltranza rivendicare, per ciascuno, il primato dell’uno sull’altro ma, posto che si possa addivenire ad una soluzione, non è certo questa a determinare una ‘scala di ricorso’, piuttosto proviamo a verificare se esiste tra loro non tanto un antagonismo quanto piuttosto una funzionale correlazione.

L’Etica come strumento privilegiato per valorizzare una decisione clinica dentro un contesto di pluralismo culturale; perché ci vincola al confronto con una realtà che, presumo, dissimile dalla propria personale anamnesi valoriale⁴ a partire dalla condivisione dei Principi (i Principi Etici di Autonomia, Beneficialità, non maleficenza e Giustizia) consapevoli che non sempre possono essere applicati sino a risolvere senza [alcun] dubbio alcuni particolari problemi etici. L’obiettivo è fornire una cornice analitica che guiderà la risoluzione di problemi etici che si presenteranno in questi tipi di ricerche⁵.

Il Comitato Etico delle Marche, in linea con l’operato del Legislatore⁶, ha scommesso sul valore più nobile che deve caratterizzare l’operato tanto del Clinico, quanto del Paziente: la libertà.

Una libertà che condurrà i nostri protagonisti: il medico ed il suo assistito a confrontarsi su una decisione così dolorosa. Noi non possediamo, come è giusto che sia, le coordinate con cui si declinerà questa decisione; dovremmo anche avere il rispetto di non ‘imporre’ una lettura univoca ad una scelta così dolorosa.

Ci serva, questa esperienza, per individuare con maggiore attenzione e cura coloro che debbono occuparsi di Etica in area assistenziale: non un esercizio di persuasione o occasione di prevaricazione ma fare in modo di fornire gli strumenti perché i decisori possano declinare un percorso rispettoso delle reciproche responsabilità. Nascano e promuoviamo delle ‘realtà’ che accolgano richieste di Etica Assistenziale, MA questi Organi devono avere, in analogia a quanto raccomanda il Legislatore e come testimonia l’operato del Comitato Etico, una documentata esperienza già nell’area della valutazione sulla Ricerca.

Sono svariati decenni che il Legislatore, in accordo con gli Organi preposti a sviluppo e ricerca nel campo della salute, opera efficacemente proprio al fine di ordinare, organizzare ed aggiornare il Comitato Etico proprio in vista dello scopo con cui deve operare.

Negli ultimi anni è nata una nuova sensibilità che fa emergere come sempre più si palesi la necessità, anche sotto il profilo assistenziale, della declinazione di un atto medico, questa esigenza è stata codificata dal Legislatore come: “Il Comitato Etico svolge anche funzioni consultive in relazione a questioni etiche connesse con le attività scientifiche e assistenziali, allo scopo di proteggere e promuovere i valori della persona umana”⁷.

Questa specifica ha in sé straordinari meriti e denota una intelligenza che andrebbe resa esplicita per poter permettere, anche ai ‘non addetti al lavoro’, di penetrare lo scopo con cui nasce e si sviluppa l’Organo Comitato Etico cioè: non un organismo di vigilanza, non una commissione che decide per la ricerca ma un organo che sostiene il Ricercatore, introduce il Paziente volontario al suo protagonismo nella implementazione di nuovi percorsi assistenziali, agevola l’Azienda favorendo una attrattiva rispetto ad una implementazione dell’offerta di cura e, non da ultimo, agevola il flusso economico necessario senza incidere, inappropriatamente, sulla spesa destinata alla cura.

Questo Comitato Etico che è nato, sostenuto, validato ed organizzato proprio in funzione della Ricerca/Innovazione, il Legislatore lo sfida domandando: …e se questo virtuosismo fosse estendibile ANCHE per colui che nutre perplessità in percorsi assistenziali già validati?

Da un lato è riconosciuta la validità, l’affidabilità e la produttività di un Organo già esistente, il Comitato Etico; dall’altra si suscitano svariati ‘pruriti’ perché, proprio per un ordine metodologico, e qualitativo, si è stabilito un ridimensionamento nel numero dei Comitati Etici con l’intento di implementarne la qualità. Ora: ‘insinuare’ la possibilità di ri-moltiplicare i Comitati Etici distinguendo l’area sperimentale dalla pratica assistenziale è veramente un rischio non solo culturale (si sono impiegati decenni per educare i clinici ad un riferimento al Comitato Etico come sostegno all’attività clinica di ricerca) ma anche, e soprattutto, pratico (il parere nella sperimentazione è vincolante ma nell’assistenza NO perché la responsabilità dell’atto clinico risiede nella relazione medico/paziente).

Oggettivamente si assiste ad una implementazione nella richiesta di sostegno etico nella prassi assistenziale e proprio questo Comitato Etico dell’ASL delle Marche né da testimonianza; ovviamente nella delicatezza e riservatezza che contraddistingue il Suo operato, noi, correttamente, non abbiamo stesura del Parere ma possiamo ‘immaginarne’ la declinazione.      

Stressiamo molto, ed il più delle volte impropriamente, l’impossibilità di operare nel campo della Bioetica senza un accordo sul valore a cui ci riferiamo; se questa tesi può essere vera in ambito ‘accademico’, perde completamente la sua fondatezza davanti alla particolarità rappresentata dall’Etica in ambito clinico-assistenziale perché la discussione deve confluire su una decisione, o più correttamente, perché si debbono fornire gli strumenti, suscitare le domande e dirimere le intenzioni confluendo su una decisione che è, e sarà, del clinico per il paziente ma con l’apporto disciplinare dell’Etica.

‘Immaginiamo’ che in questo comitato ci siano diversi Membri competenti in diverse Discipline e tutti con diverse credenze valoriali, come di norma accade nella valutazione in merito alla Ricerca accade anche nel merito dell’assistenza! Ciò che ha permesso al Comitato Etico della ASL delle Marche di emettere un parere, per sua natura non vincolante, è stato, supponiamo, riflettere sugli elementi di natura: clinica, giuridica, etica e valoriale con il rigore che, presumiamo, caratterizza il Loro Servizio (operare in un Comitato Etico è realmente un servizio al paziente, al clinico ed all’Azienda).         

Il ruolo dell’etica, analogamente al diritto, è centrale, nella misura in cui, non si sostituisce alla decisione del paziente o, peggio, alla proposta del clinico. L’etica è un percorso analitico strutturato⁸ che, metodologicamente, prevede l’analisi dell’atto clinico analizzando il percorso motivazionale che conduce alla scelta del medico senza rischiare di ‘offrire’ un’alternativa. Insieme – medico e paziente – valuteranno l’appropriatezza del percorso.